之一 -- 新輔助化療+手術切除治療結直腸癌肝轉移
肝臟是結直腸癌最常見的轉移器官,，在結直腸癌根治術后失敗者中,，肝轉移是主要原因。一般肝轉移的發(fā)生率在10%～25%之間,。故結直腸癌肝轉移的治療中,，外科治療具有非常重要的意義。據(jù)尸解材料分析,，惡性腫瘤死亡的病人約40%有肝轉移,，確診結直腸癌時已有20%～40%病人發(fā)生肝轉移,，結直腸癌死亡的病人肝轉移高達60%～70%。治療原發(fā)灶后,，異時性肝轉移發(fā)生率達50%,。手術切除是目前治療大腸癌肝轉移的最佳選擇，其地位是其他療法所無法替代的,。對于肝功能正常的患者,，可以安全切除肝臟總體積的70%~80%。對于同時性肝轉移患者只要患者能耐受手術,，原發(fā)灶和轉移瘤若均具有可切除性,，則多主張對轉移灶進行手術治療。但只有不到1/4的患者適合手術治療,，結直腸癌多發(fā)性肝轉移若不能一次性手術切除是臨床上一個棘手的問題,。既往的做法是完全放棄,，進行姑息性化療和單純支持治療,。
近年來，腹外二科針對結直腸癌多發(fā)性肝轉移的患者采用新輔助化療,，可使原先無法切除的肝轉移變成可手術切除,，使原先可切除的病灶縮小而保證足夠的切緣、減少肝實質的切除和最大限度的保留肝功能,，同時也可能消除肝內的微小轉移灶和作為術前藥敏篩選為術后化療提供最佳的方案,。
3年前有一個來自穆棱的患者慕名找到腹外二科的王華盾主任，看到患者的資料后,，王主任覺得很惋惜,，因為這名患者還不到50歲，已經可以明確診斷為“乙狀結腸癌,、肝轉移”,。雖然王主任過去做過一些結直腸癌肝轉移的病例，而且取得了良好的效果,，但是這名患者肝轉移灶緊靠第一肝門,，手術切除的可能性很小。就這樣放棄手術治療嗎,？王主任看完資料后把情況如實的告訴了患者,，這個患者無奈的說：“我已經去過很多地方看過了，很多醫(yī)生委婉的告訴我放棄治療,。但是我還不到50歲是家里的頂梁柱啊,，我走了這個家怎么辦啊,？”王主任告訴他：“不要放棄希望,，可以先進行新輔助化療,，如果效果好不是沒有手術的可能?！弊罱K患者同意了王主任的意見,。這名患者進行了4個周期的新輔助化療后進行了全面的復查，結果顯示不但肝轉移灶明顯縮小,，完全可以切除而且原發(fā)病灶也有一定的縮小,。隨后王主任給這名患者實施了手術治療（結腸癌根治術+肝轉移癌切除術）術后又進行了4個周期的化療。術后隨訪3年未見復發(fā),。
之二 -- 改良間置空腸吻合術在近端胃切除術中的應用
近年來,，胃底、賁門癌的發(fā)生率有所增加,。對于賁門癌或早期胃上1/3部位的局限性胃癌和其他胃腫癌和其他胃腫瘤患者,，在不影響腫瘤根治性的前提下，可選擇根治性近端胃大部切除術,。
傳統(tǒng)的食管胃吻合,，不論是前壁或后壁吻合，由于賁門的缺失,，機械性抗返流結構補破壞,，術后返流性食管炎發(fā)生率較高，病人常因返酸等癥狀而不能正常進食,，營養(yǎng)狀態(tài)差,，影響術后的生存質量用術后進一步治療，給病人帶來了巨大的痛苦和精神壓力,，有些患者為此拒食或者懇求醫(yī)生再次手術,，對病人來說這種精神和肉體上的雙重打擊甚至是災難性的。我院統(tǒng)計近端胃切除食管胃吻合,，返流性食管炎的發(fā)生率達50%~85%,，王其彰等報道高達50%~70%。對此國內外的外科學專家對消化道重建方式進行了大量的研究和探索,，但是始終未能確定哪種術式是最科學,、合理的。目前有越來越多的學者主張放棄近胃端胃切除,，而以全胃切除代替之,，并且為全胃切除設計了多種術式來對抗返流性食管炎的發(fā)生，但是結果表明：全胃切除后雖然返流性食管炎的發(fā)生率略有下降,，但并未能從根本上解決返流性食管炎的問題,，全胃切除手術導致手術創(chuàng)傷明顯加大，而且全胃切除后所帶來的營養(yǎng)不良等并發(fā)癥又顯現(xiàn)出來,，總體效果仍然不理想,。因此合理的設計近胃端切除中消化道的重建方式對于醫(yī)學工作者來說是一個亟待解決的課題,。因此我科對20余例近端胃癌行根治性胃大部切除術后采用改良間置空腸吻合術行食管胃消化道重建，顯示出術后良好的效果,，并已成為我院近端胃切除后消化道重建的標準術式,。
之三 --高齡消化道腫瘤患者的手術治療
隨著人們生活水平的提高，人口老齡化已成為我國的必然趨勢,。高齡患者的身體狀況通常較差,，多合并有高血壓、心臟病,、腦血栓,、慢支、肺氣腫等疾病,，因此手術后發(fā)生并發(fā)癥的比例較高,。
由于目前醫(yī)患關系緊張，矛盾加劇,，手術順利皆大歡喜,；手術一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就很可能招來很多不必要的麻煩。因此,，很多醫(yī)生不愿意接收這些高齡患者,。我們認為對高齡人不能失去信心，只要嚴格掌握手術適應證,，病人的全身情況許可，即使已達晚期病變,，仍應持積極手術治療的態(tài)度,。為此腹外科制定了一系列與常規(guī)手術不同有針對性的治療方案。包括：(1)術前必要的營養(yǎng)支持治療（如糾正貧血及低蛋白血癥,，包括輸血,、輸注白蛋白、復方氨基酸等）,，提高病人的手術耐受能力,，同時積極糾正水電解質紊亂。(2)對吸煙病人,，應嚴格禁煙,，有呼吸道感染者，給抗生素或霧化吸入治療,，可減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,。(3)對高血壓病人適當使用降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在正常偏高水平,。(4)對其他伴發(fā)病請相關科室會診協(xié)助治療,。(5)手術時應徹底止血,，盡量減步失血量，并盡量縮短手術時間,，手術操作時動作輕柔,，避免粗暴操作，防止對病人刺激過太而擾亂內環(huán)境,。(6)手術范圍不宜太大,，因老年患者癌細胞分化程度較高，其生物細胞代謝相對低下,，腫瘤生長速度較為緩慢,，即使僅作姑息性切除，因切除了原發(fā)病灶,，減步了腫瘤負荷量,，有效解除因腫瘤所致的出血、梗阻,、穿孔等并發(fā)癥,，起到減輕病人痛苦、改善營養(yǎng)狀況的作用,，并可延長患者的生命,。(7)盡量采取硬膜外+全麻或腰硬聯(lián)合麻醉減少全麻對機體的影響。另外,，我們從實踐工作中體會到術中嚴格控制手術室的溫度,，避免患者低體溫可以有效減少高齡患者術后的寒戰(zhàn)、肺內感染,、譫妄甚至心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生,。這些措施看似簡單，實施起來確是一個復雜龐大的工程,。也正是采取了這些措施,，腹外科高齡患者術后的并發(fā)癥明顯下降，手術安全性大大提高,。前不久腹外二科為一例92歲的結腸癌患者成功實施了手術,。在腹外科高齡已不再是阻礙患者接受手術的障礙了。
