之一 -- 新輔助化療+手術(shù)切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官，在結(jié)直腸癌根治術(shù)后失敗者中,，肝轉(zhuǎn)移是主要原因,。一般肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在10%～25%之間。故結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療中,，外科治療具有非常重要的意義,。據(jù)尸解材料分析，惡性腫瘤死亡的病人約40%有肝轉(zhuǎn)移,，確診結(jié)直腸癌時(shí)已有20%～40%病人發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,，結(jié)直腸癌死亡的病人肝轉(zhuǎn)移高達(dá)60%～70%。治療原發(fā)灶后，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)50%,。手術(shù)切除是目前治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳選擇,，其地位是其他療法所無(wú)法替代的。對(duì)于肝功能正常的患者,，可以安全切除肝臟總體積的70%~80%,。對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者只要患者能耐受手術(shù)，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤若均具有可切除性,，則多主張對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)治療,。但只有不到1/4的患者適合手術(shù)治療，結(jié)直腸癌多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移若不能一次性手術(shù)切除是臨床上一個(gè)棘手的問(wèn)題,。既往的做法是完全放棄,，進(jìn)行姑息性化療和單純支持治療。
近年來(lái),，腹外二科針對(duì)結(jié)直腸癌多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移的患者采用新輔助化療,，可使原先無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移變成可手術(shù)切除，使原先可切除的病灶縮小而保證足夠的切緣,、減少肝實(shí)質(zhì)的切除和最大限度的保留肝功能,，同時(shí)也可能消除肝內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶和作為術(shù)前藥敏篩選為術(shù)后化療提供最佳的方案。
3年前有一個(gè)來(lái)自穆棱的患者慕名找到腹外二科的王華盾主任,，看到患者的資料后,，王主任覺(jué)得很惋惜，因?yàn)檫@名患者還不到50歲,，已經(jīng)可以明確診斷為“乙狀結(jié)腸癌,、肝轉(zhuǎn)移”。雖然王主任過(guò)去做過(guò)一些結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病例,，而且取得了良好的效果,，但是這名患者肝轉(zhuǎn)移灶緊靠第一肝門，手術(shù)切除的可能性很小,。就這樣放棄手術(shù)治療嗎,？王主任看完資料后把情況如實(shí)的告訴了患者，這個(gè)患者無(wú)奈的說(shuō)：“我已經(jīng)去過(guò)很多地方看過(guò)了,，很多醫(yī)生委婉的告訴我放棄治療,。但是我還不到50歲是家里的頂梁柱啊，我走了這個(gè)家怎么辦??？”王主任告訴他：“不要放棄希望，可以先進(jìn)行新輔助化療,，如果效果好不是沒(méi)有手術(shù)的可能,?！弊罱K患者同意了王主任的意見。這名患者進(jìn)行了4個(gè)周期的新輔助化療后進(jìn)行了全面的復(fù)查,，結(jié)果顯示不但肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小,，完全可以切除而且原發(fā)病灶也有一定的縮小。隨后王主任給這名患者實(shí)施了手術(shù)治療（結(jié)腸癌根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)）術(shù)后又進(jìn)行了4個(gè)周期的化療,。術(shù)后隨訪3年未見復(fù)發(fā),。
之二 -- 改良間置空腸吻合術(shù)在近端胃切除術(shù)中的應(yīng)用
近年來(lái)，胃底,、賁門癌的發(fā)生率有所增加,。對(duì)于賁門癌或早期胃上1/3部位的局限性胃癌和其他胃腫癌和其他胃腫瘤患者,，在不影響腫瘤根治性的前提下,，可選擇根治性近端胃大部切除術(shù)。
傳統(tǒng)的食管胃吻合,，不論是前壁或后壁吻合,，由于賁門的缺失，機(jī)械性抗返流結(jié)構(gòu)補(bǔ)破壞,，術(shù)后返流性食管炎發(fā)生率較高,，病人常因返酸等癥狀而不能正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,，影響術(shù)后的生存質(zhì)量用術(shù)后進(jìn)一步治療,，給病人帶來(lái)了巨大的痛苦和精神壓力，有些患者為此拒食或者懇求醫(yī)生再次手術(shù),，對(duì)病人來(lái)說(shuō)這種精神和肉體上的雙重打擊甚至是災(zāi)難性的,。我院統(tǒng)計(jì)近端胃切除食管胃吻合，返流性食管炎的發(fā)生率達(dá)50%~85%,，王其彰等報(bào)道高達(dá)50%~70%,。對(duì)此國(guó)內(nèi)外的外科學(xué)專家對(duì)消化道重建方式進(jìn)行了大量的研究和探索，但是始終未能確定哪種術(shù)式是最科學(xué),、合理的,。目前有越來(lái)越多的學(xué)者主張放棄近胃端胃切除，而以全胃切除代替之,，并且為全胃切除設(shè)計(jì)了多種術(shù)式來(lái)對(duì)抗返流性食管炎的發(fā)生,，但是結(jié)果表明：全胃切除后雖然返流性食管炎的發(fā)生率略有下降，但并未能從根本上解決返流性食管炎的問(wèn)題,，全胃切除手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷明顯加大,，而且全胃切除后所帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥又顯現(xiàn)出來(lái)，總體效果仍然不理想,。因此合理的設(shè)計(jì)近胃端切除中消化道的重建方式對(duì)于醫(yī)學(xué)工作者來(lái)說(shuō)是一個(gè)亟待解決的課題,。因此我科對(duì)20余例近端胃癌行根治性胃大部切除術(shù)后采用改良間置空腸吻合術(shù)行食管胃消化道重建,，顯示出術(shù)后良好的效果，并已成為我院近端胃切除后消化道重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,。
之三 --高齡消化道腫瘤患者的手術(shù)治療
隨著人們生活水平的提高,，人口老齡化已成為我國(guó)的必然趨勢(shì)。高齡患者的身體狀況通常較差,，多合并有高血壓,、心臟病、腦血栓,、慢支,、肺氣腫等疾病，因此手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比例較高,。
由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張,，矛盾加劇，手術(shù)順利皆大歡喜,；手術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就很可能招來(lái)很多不必要的麻煩,。因此，很多醫(yī)生不愿意接收這些高齡患者,。我們認(rèn)為對(duì)高齡人不能失去信心,，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，病人的全身情況許可,，即使已達(dá)晚期病變,，仍應(yīng)持積極手術(shù)治療的態(tài)度。為此腹外科制定了一系列與常規(guī)手術(shù)不同有針對(duì)性的治療方案,。包括：(1)術(shù)前必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療（如糾正貧血及低蛋白血癥,，包括輸血、輸注白蛋白,、復(fù)方氨基酸等）,，提高病人的手術(shù)耐受能力，同時(shí)積極糾正水電解質(zhì)紊亂,。(2)對(duì)吸煙病人,，應(yīng)嚴(yán)格禁煙，有呼吸道感染者,，給抗生素或霧化吸入治療,，可減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)對(duì)高血壓病人適當(dāng)使用降壓藥物,，使血壓穩(wěn)定在正常偏高水平,。(4)對(duì)其他伴發(fā)病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療。(5)手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底止血,，盡量減步失血量,，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間,，手術(shù)操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免粗暴操作,，防止對(duì)病人刺激過(guò)太而擾亂內(nèi)環(huán)境,。(6)手術(shù)范圍不宜太大，因老年患者癌細(xì)胞分化程度較高,，其生物細(xì)胞代謝相對(duì)低下,，腫瘤生長(zhǎng)速度較為緩慢，即使僅作姑息性切除,，因切除了原發(fā)病灶,，減步了腫瘤負(fù)荷量，有效解除因腫瘤所致的出血,、梗阻,、穿孔等并發(fā)癥，起到減輕病人痛苦,、改善營(yíng)養(yǎng)狀況的作用,，并可延長(zhǎng)患者的生命,。(7)盡量采取硬膜外+全麻或腰硬聯(lián)合麻醉減少全麻對(duì)機(jī)體的影響,。另外，我們從實(shí)踐工作中體會(huì)到術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)室的溫度,，避免患者低體溫可以有效減少高齡患者術(shù)后的寒戰(zhàn),、肺內(nèi)感染、譫妄甚至心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生,。這些措施看似簡(jiǎn)單,，實(shí)施起來(lái)確是一個(gè)復(fù)雜龐大的工程。也正是采取了這些措施,，腹外科高齡患者術(shù)后的并發(fā)癥明顯下降,，手術(shù)安全性大大提高。前不久腹外二科為一例92歲的結(jié)腸癌患者成功實(shí)施了手術(shù),。在腹外科高齡已不再是阻礙患者接受手術(shù)的障礙了,。
